실비보험(실손보험) 이용방법과 청구서류

 

1. 실비보험(실손보험)이란?

보험 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 건강보험을 뜻한다.  질병 및 상해로 인해 발생하는 의료비용 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 국민건강보험 비급여 부분과 본인 부담금을 보장한다. 실손의료보험의 실손(實損)은 ‘실제 손실’이란 뜻이다. 줄여서 ‘실손보험’이라 하며 ‘의료실비보험’ 혹은 ‘실비보험’이라고도 부른다. 2016년 6월 기준 전 국민의 약 65%인 3,296만 명이 실손보험에 가입해 있는 것으로 알려지면서, 단일 민간 보험 사상 최고의 가입자수을 보이는 것으로 보고되었다.

 

 

2. 실비보험 보험료

실손의료보험 상품은 매년 보험료가 오르는 갱신형 보험이 일반적이다. 가입 대상과 보장 금액, 지급 기준 등 세부 사항은 보험사에 따라 다르다. 가입 연령은 최대 65~70세 정도로 나이가 많을수록 가입이 제한되거나 보험료가 오른다. 65세 이상 고령층을 대상으로 하는 실손의료보험 상품은 ‘노후 실손의료보험’이라 한다. 노후 실손의료보험은 일반 실손의료보험보다 가입자가 내는 자기부담금이 크다.

 

 

3. 실비보험 보장내용

실손의료보험은 입원치료와 통원치료를 구분해 보장한다. 입원보장과 통원보장은 각각 질병과 상해의 두 가지로 구분해 총 4개의 담보로 구성한다. 기본적으로 입원·통원 치료비를 보장하지만, 치료 목적이 아닌 입원이나 예방접종, 건강검진 비용 등은 보상하지 않는다. 단 의사의 임상적 소견을 받아 치료 목적으로 검사한 비용은 보상이 가능한 경우도 있다. 특약형의 경우 후유장해나 사망 등의 항목을 보장하는 상품도 있다. 2016년부터는 실손의료보험 보장범위가 확대되어, 치매와 우울증, 조울증, 공황장애, 틱장애, 주의력결핍과잉행동장애, 외상 후 스트레스 장애 등 증상이 명확한 정신질환이 보장 대상에 포함되었다.

 

 

4. 실비보험 청구서류 

병원에서 질병으로 인한 치료를 받았거나 입원을 한뒤, 실비를 청구하기 위해서는 정해진 서류를 준비해야 한다. 실비보험 청구서류는 보험사마다 조금씩 다를 수 있으니 꼭 담당 보험설계사나 담당보험사 콜센터에 전화하여 실비 청구시 필요한 서류를 정확하게 확인해 보는 절차가 필요하다.

 

<예시. 메리츠화재 실비보험 청구서류및 청구방법>

내가 가입되어 있는 메리츠화재 실비보험의 경우, 진료비에 따라 준비해야 할 서류가 달랐다.

 

통원치료의 경우 기본적으로 필요한 서류는,

- 진료비 계산 영수증(일자별 영수증 및 약국영수증+처방전 필수)

- 진료비 세부내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

통원시 치료비가 3~10만원인 경우 실비청구시 필요한 서류는,

- 처방전(질병분류코드 포함)

- 진료비 계산 영수증(일자별 영수증 및 약국영수증+처방전 필수)

- 진료비 세부내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

통원시 치료비가 10만원 초과인 경우 실비청구시 필요한 서류는,

- 진단명(질병분류코드)및 통원일(기간)이 포함된 서류. ex)진단서, 통원확인서, 처방전등

- 진료비 계산 영수증(일자별 영수증 및 약국영수증+처방전 필수)

- 진료비 세부내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

입원했을 경우 필요한 실비청구서류는,

- 진단서 또는 입퇴원확인서(병명기재)

- 진료비 계산 영수증

- 진료비 세부내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

해당 서류는 본인이 진료받은 병원과 약국에서 발급받을 수 있다. 위의 서류안내는 내가 가입되어 있는 메리츠화재 실비보험에 해당되는 서류이니 다른 보험에 가입되어 있는 경우 반드시 해당 보험사에 필요서류를 문의한 후, 실비를 청구해야 할 것이다.

 

 

5. 실비보험 청구방법

스마트폰이 일반화 되기 전에는 팩스, 우편, 오프라인방문 등의 방법을 통해 실비를 청구했으나, 스마트폰의 사용이 일상화 된 지금은 실비청구 방법이 아주 간편해졌다. 

스마트폰만 가지고 있다면, 앱스토어에 들어가 자신이 가입한 해당 보험사의 앱을 다운받아 스마트폰에 설치한 후, 본인 인증을 거치고, 내가 준비해 놓은 실비청구서류들을 카메라로 찍어 올리면 실비를 청구할 수 있다. 

 

 

6. 실비보험에 가입하길 잘했다고 생각한 결정적 계기

1) 아토피 관련 치료와 아토피 로션 구입시

큰아이의 아토피로 2년 가까이 큰 병원에서 통원치료를 하며 실비보험의 혜택을 많이 보았다. 사실 치료비는 많이  들지 않았으나, 의사 선생님이 추천해 주신 아토피에 효과가 좋다는 로션은 적은 양에 비해 너무 비싼 가격이었다. 일주일도 채 못쓸 양인데 가격은 4만원에 가까운 돈이었으니 가계에 큰 부담이 될 수밖에 없었는데, 다행히도 아이가 아토피 진단을 받은 경우 해당 로션을 실비로 청구할 수 있다고 하여 한시름 덜 수 있었다. 

 

아토피가 있는 아이를 키우는 부모라면 아이의 피부를 보는 것 만으로도 마음이 아프지만, 비용적인 부담도 무시하지 못하는 부분이다. 실비보험을 이용해 아이의 아토피 치료에 보다 효과적인 도움을 받으셨으면 하는 바람이다.

 

2) 남편의 목디스크로 인해 도수치료를 받게 된 사연

남편이 30대 중반이던 때 우리부부는 실비보험에 가입했었다. 당시에는 각각 매달 3만원이 조금 넘는 돈이 나가는 수준이었는데, 40대가 넘어가니 4만원 가까운 돈이 각각 나가게 되었다(실비보험은 보통 갱신형이라 나이가 들어감에 따라 보험비가 오른다). 크게 아픈적이 없던 남편이라 그때까지도 실비보험의 혜택은 크게 보지 못하고 있던 상황이었다. 

 

헌데 얼마전부터 남편이 목이 아프다고 해서 병원진료를 보았더니 '목디스크'진단을 받았다. 아직 초기이기 때문에 수술은 전혀 필요없는 상황이었으나, 통증으로 인해 병원에서는 '도수치료'를 추천해주었고 그 이후 남편은 일주일에 2회씩 도수치료를 받고 있는 중이다. 한번에 20만원정도 하는 도수치료를 실비보험이 없었다면 과연 받을 수 있었을까 하는 생각이 들면서, 10여년전 실비보험에 들었던 나를 칭찬했다^^;